「犯人探しをしたり、ミスをした人を責める」会社だと作業者や現場責任者は、正直にものを言わなくなる。管理者、経営者は心理的安全性を担保した上で、しっかりと失敗の原因と背景要因を究明し、必要な人的、設備的、財政的措置を講じる必要がある。
うちの会社では労災があるたびに、安全担当者が現場の責任者を吊し上げているという情けない状態。安全構築に対する意識をゼロから作り変えないといけないと認識した。
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失敗のメカニズム 忘れ物から巨大事故まで (角川ソフィア文庫 302) 文庫 – 2003/7/25
芳賀 繁
(著)
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物忘れ、間違い電話、交通事故、原発事故。当人の能力や意図にかかわらず引き起こされてしまう失敗を「ヒューマンエラー」と位置付け、ミスをおかしやすい人や組織、環境、その仕組みと対策を解き明かす!
・ヒューマンエラーに関心が高まっている4つの理由(12ページ~)
・「事故者」に共通する3つの特徴(74ページ)
・3つの注意と2つの不注意とは何か(99ページ)
――昔から、人は失敗と隣り合わせで生きてきた。ただ、環境が整備されていなかった大昔
はその失敗が自らの命に対する危機的状況に直結していた。おそらく、太古の人々は危険
要因に対してセンシティブであったと思う。ところが、危険要因を遠ざけようと人工的に
環境を制御してきたあまり、現代人はその感度を鈍らせたかのようにも見える。(本書「あとがき」より)
第一章 事故とヒューマンエラー
第二章 見間違い、聞き違い、勘違い
第三章 ドジ型とボケ型
第四章 注意と記憶の失敗
第五章 エラーを誘う設計と防止するデザイン
第六章 違反と不安全行動
第七章 人は考えずに行動する
第八章 安全の文化
・ヒューマンエラーに関心が高まっている4つの理由(12ページ~)
・「事故者」に共通する3つの特徴(74ページ)
・3つの注意と2つの不注意とは何か(99ページ)
――昔から、人は失敗と隣り合わせで生きてきた。ただ、環境が整備されていなかった大昔
はその失敗が自らの命に対する危機的状況に直結していた。おそらく、太古の人々は危険
要因に対してセンシティブであったと思う。ところが、危険要因を遠ざけようと人工的に
環境を制御してきたあまり、現代人はその感度を鈍らせたかのようにも見える。(本書「あとがき」より)
第一章 事故とヒューマンエラー
第二章 見間違い、聞き違い、勘違い
第三章 ドジ型とボケ型
第四章 注意と記憶の失敗
第五章 エラーを誘う設計と防止するデザイン
第六章 違反と不安全行動
第七章 人は考えずに行動する
第八章 安全の文化
- ISBN-10404371601X
- ISBN-13978-4043716012
- 出版社KADOKAWA
- 発売日2003/7/25
- 言語日本語
- 本の長さ224ページ
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商品の説明
著者について
1953年生まれ。立教大学文学部心理学科教授。京都大学大学院修士課程(心理学専攻)修了後、国鉄労働科研究所、JR総合技術研究所、東和大学などを経て、88年から現職。著書に『メンタルワークロードの理論と測定』『ミスをしない人間はいない』などがある。
著者について
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トップレビュー
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2014年2月26日に日本でレビュー済み
Amazonで購入
ここ10年くらい散発的に出版されている失敗学(安全学)系統の先鞭の本。安全関係に興味がある人は一度は読んでおくとよいと思われる。
文中でも名前入りで言及され、かつリファレンス付きで引用されているが、DAノーマンのアフォーダンスとか、JSワイルドのホメオスタシスとか、現在までに知られているヒューマンエラー関係の概説を広くまとめたような内容だ。
比較的平易な文章で、図表もあるていど取り入れながらではあるが、技術的解説がひたすら続くのでその方面に興味がない人は読みにくいかもしれない。
中盤の、中華航空失速事故、国鉄三河島事故やカナリア諸島の滑走路事故など、有名ないろいろな過去の事故事例を分析しているところは読みごたえがある。ただ、紙数の関係からか、各事故の詳細についてはあまり突っ込めていない。詳細はそれぞれのリファレンスにあたれということか。論文などではこれは普通だが、一般読者がそこまで引くかどうかは怪しいと思うのだが・・・。
個人的には、ノーマン「誰のためのデザイン?」に始まる新耀社の認知科学シリーズ、柳田邦夫「マッハの恐怖」シリーズや「フェイズ3の眼」、ワイルド「交通事故はなぜなくならないか」などを読了済みのため、情報としての新規性はそれほどでもなかった。その中でも、JR総研が実施したという各種の実験結果(例えば、指差し呼称の有効性実験など)などは興味深いものであった。
文中でも名前入りで言及され、かつリファレンス付きで引用されているが、DAノーマンのアフォーダンスとか、JSワイルドのホメオスタシスとか、現在までに知られているヒューマンエラー関係の概説を広くまとめたような内容だ。
比較的平易な文章で、図表もあるていど取り入れながらではあるが、技術的解説がひたすら続くのでその方面に興味がない人は読みにくいかもしれない。
中盤の、中華航空失速事故、国鉄三河島事故やカナリア諸島の滑走路事故など、有名ないろいろな過去の事故事例を分析しているところは読みごたえがある。ただ、紙数の関係からか、各事故の詳細についてはあまり突っ込めていない。詳細はそれぞれのリファレンスにあたれということか。論文などではこれは普通だが、一般読者がそこまで引くかどうかは怪しいと思うのだが・・・。
個人的には、ノーマン「誰のためのデザイン?」に始まる新耀社の認知科学シリーズ、柳田邦夫「マッハの恐怖」シリーズや「フェイズ3の眼」、ワイルド「交通事故はなぜなくならないか」などを読了済みのため、情報としての新規性はそれほどでもなかった。その中でも、JR総研が実施したという各種の実験結果(例えば、指差し呼称の有効性実験など)などは興味深いものであった。
2023年10月19日に日本でレビュー済み
Amazonで購入
日々、新聞では、事件や事故に関する記事が載っていますが、その殆どは発生した原因がどこかに潜んでいると思っています。まだ、半分位しか読み進んでいないですが、参考情報が得られてよかったと思っています。ちょっとしたリスク管理のつもりで読むといいのではないかと思います。
2019年6月2日に日本でレビュー済み
Amazonで購入
ヒューマンエラーの豊富な事例を多くの参考文献から紹介してくれており非常に勉強になる良書
2022年8月29日に日本でレビュー済み
「失敗」と表題にあるように、ヒューマンエラーに関する内容となる。
事例が多く、例示が面白い。
他の失敗学の本では航空機と医療現場の事例がほとんどであるが、
この本は多岐に渡るジャンルから事例が紹介されている。
目次を紹介しておく。
第1章 事故とヒューマンエラー
第2章 見間違い、聞き違い、勘違い
第3章 ドジ型とボケ型
第4章 注意と記憶の失敗
第5章 エラーを誘う設計と防止するデザイン
第6章 違反と不安全行動
第7章 人は考えずに行動する
第8章 安全の文化
第2章、第3章、第4章が興味深い。
・やり忘れるーーー記憶ーーボケ型
・やってしまうーー注意ーードジ型
この分類を知っただけでも現場のリーダーは対策が考えやすくなりそう。
現場で感じていたことが言語化されたと感じられる。
事例が多く、例示が面白い。
他の失敗学の本では航空機と医療現場の事例がほとんどであるが、
この本は多岐に渡るジャンルから事例が紹介されている。
目次を紹介しておく。
第1章 事故とヒューマンエラー
第2章 見間違い、聞き違い、勘違い
第3章 ドジ型とボケ型
第4章 注意と記憶の失敗
第5章 エラーを誘う設計と防止するデザイン
第6章 違反と不安全行動
第7章 人は考えずに行動する
第8章 安全の文化
第2章、第3章、第4章が興味深い。
・やり忘れるーーー記憶ーーボケ型
・やってしまうーー注意ーードジ型
この分類を知っただけでも現場のリーダーは対策が考えやすくなりそう。
現場で感じていたことが言語化されたと感じられる。
2017年10月29日に日本でレビュー済み
Amazonで購入
内容的には、一般の方を対象にした内容も網羅されていて読みやすい。事例の研究からでてきた内容を様々な角度から検討して、読みやすく記述されている。全体の構造を理解するにはとても良い。
2016年1月1日に日本でレビュー済み
Amazonで購入
金融取引実務部隊の現場監督者の目線からレビュー。
ミスの発生原因から、人間工学に基づいたミスを解消するプロダクト設計まで幅広く論じており、各章引用も存分にあるので、興味が湧いた分野を更に深堀する事もできる。特に作業エラーの発生原因についての分析はまさに膝を打つといったところ。
また、各事務員の作業エラーの撲滅に向けて、事故傾性(躁鬱性・責任転嫁の傾向に比例)以外の、知識、やる気、まじめさ、心理、生理的状態、体調、気分などに左右される点について、現場監督官はリーダーシップを発揮してこれらの個人要因をある程度解決する事ができるという記述は、早速試してみたい。
更に本書でありがたいのが、個人のミス特性を「ドジ型」「ボケ型」に分類して、具体的な予防策を示唆してくれていることもありがたい。即ちミスを起こす「ドジ型」には「指差呼称」(インプットとアウトプットの条件反射的結びつきを断ち切る焦燥反応の防止、目、耳、口、腕を使った運動神経を駆使した多重確認の効果、注意の方向性付けに役立つ)を、作業を忘れてしまう「ボケ型」には「チェックリスト、シグナル」を、といったところ。
結局のところ、JCOの臨海事故等の大規模災害から、事務ミス、果ては自身の資格テストのうっかり計算ミス等の個人レベルの問題に対し、人に起因するミスはこうで、こうすれば最小限に抑えられる、といった明確な一案を淡々と示してくれる本書はまさに良本。オススメ。
ミスの発生原因から、人間工学に基づいたミスを解消するプロダクト設計まで幅広く論じており、各章引用も存分にあるので、興味が湧いた分野を更に深堀する事もできる。特に作業エラーの発生原因についての分析はまさに膝を打つといったところ。
また、各事務員の作業エラーの撲滅に向けて、事故傾性(躁鬱性・責任転嫁の傾向に比例)以外の、知識、やる気、まじめさ、心理、生理的状態、体調、気分などに左右される点について、現場監督官はリーダーシップを発揮してこれらの個人要因をある程度解決する事ができるという記述は、早速試してみたい。
更に本書でありがたいのが、個人のミス特性を「ドジ型」「ボケ型」に分類して、具体的な予防策を示唆してくれていることもありがたい。即ちミスを起こす「ドジ型」には「指差呼称」(インプットとアウトプットの条件反射的結びつきを断ち切る焦燥反応の防止、目、耳、口、腕を使った運動神経を駆使した多重確認の効果、注意の方向性付けに役立つ)を、作業を忘れてしまう「ボケ型」には「チェックリスト、シグナル」を、といったところ。
結局のところ、JCOの臨海事故等の大規模災害から、事務ミス、果ては自身の資格テストのうっかり計算ミス等の個人レベルの問題に対し、人に起因するミスはこうで、こうすれば最小限に抑えられる、といった明確な一案を淡々と示してくれる本書はまさに良本。オススメ。
2016年11月11日に日本でレビュー済み
Amazonで購入
ヒューマンエラーについて書かれています。学術書というより、新書のため読みやすく書かれています。